Во многих исследованиях, как натуралистичных, так и рандомизированных контролируемых, неоднократно было показано, что психотерапия сама по себе вполне эффективна. Среднестатистический человек с психологическими сложностями, который ходит на психотерапию, будет чувствовать себя лучше, чем 80% людей со сложностями, которые на психотерапию не ходят. На сегодняшний день десятки исследований демонстрируют, что психотерапия по крайней мере не менее эффективна, чем лекарственное лечение, но обходится дешевле, имеет меньше неприятных побочных эффектов и более стабильные долгосрочные результаты.
Несмотря на очевидные плюсы психотерапии, в сфере психического здоровья происходит пересмотр организационных правил и бюджетов, что заставляет искать способы повышения эффективности психотерапии. Этот вопрос давно вызывает интерес в сфере психического здоровья. Движение за повышение качества помощи давно присутствует в сфере медицины и направлено на повышение эффективности и результативности медицинской помощи. Один из методов повышения качества заключается в аудите с обратной связью. Это подразумевает оценку практики и производительности труда специалиста, сравнение его практики с профессиональными стандартами или задачами и предоставление специалисту результатов в виде обратной связи. По данным недавнего метаанализа 140 исследований (Ivers et al, 2012) аудит и обратная связь действительно улучшают комплаентность специалистов относительно желательных видов практики и улучшают клинические результаты.
Однако метод аудита с обратной связью не подходит непосредственно для сферы охраны психического здоровья (хотя дух повышения качества помощи определённо в русле этого). На сегодняшний день не существует единого и универсального стандарта профессиональной практики и производительности труда, который был бы убедительным образом связан с клиническими результатами. Будет резонно исходить из того, что психотерапию, в отличие от многих видов медицинских процедур, можно эффективно проводить разными способами. Тем не менее, в сфере охраны психического здоровья был разработан аналог медицинского метода аудита с обратной связью — рутинный мониторинг результатов (routine outcome monitoring, ROM). Всё больше исследователей поддерживают использование этого метода в психотерапии. Этот метод включает в себя отслеживание текущего прогресса пациента во время курса терапии, а результаты этого мониторинга доступны для терапевта, пациента или для обоих.
Несмотря на наличие многообещающих сведений, что системы обратной связи действительно помогают в работе с пациентами, особенно с теми, кто, вероятно, плохо будет отвечать на терапию, не совсем ясно, ведёт ли сам факт поулчения обратной связи к улучшению профессионализма психотерапевта. Недавнее лонгитудинальное исследование на основе выборки из 6591 пациента и 170 психотерапевтов показало, что психотерапевты не улучшали свои показатели со временем, а клинические результаты показывали даже лёгкую отрицательную динамику по мере роста опыта терапевтов.
В одной из публикаций авторы выделяют сложности, с которыми психотерапевты сталкиваются в попытках улучшить результаты своей работы. В отличие от многих других профессий, психотерапевты не улучшают свои показатели просто за счёт опыта. Отчасти это объясняется непредсказуемостью результатов работы и ограниченной пользой обратной связи на основе материалов прошлого. Вместо этого авторы предложили систематический сбор обратной связи о прогрессе пациентов в ходе психотерапии, сбор обратной связи касательно конкретных действий терапевта, а также отработку этих навыков как ключевых навыков для улучшения клинических результатов работы терапевтов.
Введение систем контроля качества возможно на разных уровнях: на индивидуальном, групповом/командном, на уровне организации или более крупной системы. Большая доля литературы посвящена именно индивидуальному уровню. Авторы одного из исследований рассмотрели, как подобную систему можно реализовать на уровне организации, которая предоставляет психотерапевтическую помощь. В этой организации система ROM была включена как центральный компонент профессионального развития на уровне организации, чтобы создать «общий климат и культуру изменений».
Результаты предпринятых в ходе семи лет усилий были рассмотрены в исследовании S. Goldberg et al. Авторы поставили перед собой основной вопрос: улучшаются ли клинические результаты работы организации со временем? Если улучшения есть, они могут быть объяснены двумя способами: либо сами психотерапевты развивались со временем, либо психотерапевты, которые были приняты на работу позже, были более эффективными (т. е. организация нанимала более грамотных психотерапевтов).
В результате авторы выяснили, что психотерапевты действительно могут повышать свой уровень с течением времени. Это повышение качества оказалось небольшим, но статистически значимым (d=0,034, p=0,042). Более того, авторы перечислили некоторые предварительные соображения о том, как создать для этого благоприятные условия.
В организации были реализованы конкретные меры, которые, вероятно, повлияли на улучшение качества работы психотерапевтов, что было зафиксировано в исследовании. Специалисты не только имели доступ к клиническим результатам своих пациентов, но также имели возможность участвовать в обсуждении своих рабочих случаев, особенно тех, которые не показывали прогресса. В совместной работе и с помощью сторонних консультантов, обладающих навыками рутинного мониторинга результатов и намеренной практики, психотерапевты организации имели возможность вырабатывать конкретные идеи для работы со сложными случаями.
Напрашивается очевидный вывод для практикующих психотерапевтов — критически подходить к собственной практике и прилагать усилия для роста и развития. Одного только доступа к результатам работы, похоже, недостаточно для роста уровня практики. Психотерапевтам следует отслеживать результаты своей работы в процессе, особое внимание уделяя тем случаям, в которых нет очевидного прогресса, — случаям, которые обескураживают и расстраивают. Цель не просто в том, чтобы помочь конкретному трудному пациенту, но и в том, чтобы развить навыки, которые помогут повысить качество практики в будущем. В идеале, психотерапевты, сотрудничая с другими специалистами, могут совместно раскрывать направления для роста и возможности повышать уровень своих навыков.
Следует помнить и о некоторых предосторожностях касательно реализации ROM. В рамках организации специалисты могут воспринимать усилия по её внедрению как угрозу или манипулирование. И даже на индивидуальном уровне для специалиста важно с осторожностью рассматривать ход работы с одним конкретным пациентом. Главным образом вариабельность результатов психотерапии зависит именно от характеристик пациента, в то время как характеристики терапевта вносят весьма скромный вклад (от 3% до 7% по данным Baldwin & Imel, 2013). Таким образом, траекторию работы с отдельным пациентом, с которым не наблюдается прогресса, следует рассматривать прежде всего как возможность узнать что-то важное о том, как можно улучшить качество практики. Ну и помимо прочего клиницисты и оранизации должны с осторожностью ориентироваться на показатели отдельных пациентов, анализируя эффективность конкретного специалиста. Как уже было сказано, не терапевт вносит основной вклад в прогресс терапии.
Психотерапевт действительно может развиваться и становиться со временем более эффективным. Но одного только опыта для этого недостаточно. На самом деле, по мере накопления опыта мы можем даже деградировать, тренируя наши «любимые» инструменты и игнорируя сложные темы. Наоборот, для роста и развития необходима целенаправленная практика и намерение развиваться. Этому помогает получение текущей обратной связи от пациентов по ходу терапии, общение с коллегами, обсуждение с ними сложных случаев и готовность учиться даже в тех ситуациях, когда терапия мало помогает конкретному пациенту.
Литература:
- S. D. Goldberg, T. Rousmaniere, W. T. Hoyt, S. D. Miller, R. Babins-Wagner, S. Berzins, J. L. Whipple, B. E. Wampold. Creating a climate for therapist improvement: a case study of an agency focused on outcomes and deliberate practice. Psychotherapy 2016, 53: 3, 367-375.